医疗服务的供给问题

     医疗服务的实质使得其“交易”必须以极端信任的关系为制度基础，我们需要找到足以告诉患者哪些医院和医师具有令人满意的道德和医疗服务素质的信号，社会应当为建立传递这类信号的机制支付巨大的但肯定是合算的费用 

□ 学术顾问 汪丁丁/文

　　毋庸置疑，伴随着人口的老龄化进程，中国对医疗服务的需求将迅速增长。因此，我们关注医疗服务的供给问题。概而观之，有三类因素构成了医疗服务的供给：设施、人员，以及给定设施和人员的数量时，同类服务的质量。
　　单就数量而言，根据世界银行《2000/2001发展报告》提供的各国公共卫生开支占人均GNP比重的数据，中国目前人均GNP水平所对应的公共卫生开支约占国民生产总值的4％左右。在几乎没有私营医疗服务的社会里，累积的教育（约占GNP的5％）及卫生部门公共开支决定了医疗服务人员及设施的数量，以及在相当程度上影响着它们的质量。
　　但是，医疗服务的供给绝不是如普通商品（劳务和货品）那样，可以让我们简单地画出供求曲线和指出均衡价格。这里报道的“麻醉事故”揭示了医疗服务的极端特殊性：（1）自愿接受麻醉的患者将完全失去自主能力，在许多情况下，完全失去意识，从而不能满足“理性选择模型”的基本前提——自觉、自愿、自主；（2）麻醉医师必须参与各科手术，而不仅仅是某一门专科的医师，所以，麻醉医师在医学术语里被称为“perioperative physician"，这里的前缀“peri－"是“包围”、“环绕”、“无处不在”的意思。怎样使麻醉医师具备既广泛又专业化的医疗知识，无疑构成了对当代专科教育制度（医疗服务诸供给因素当中最关键环节）的严重挑战；（3）由于人体感觉的千变万化和人体健康状况的千差万别，与其它医科专业相比，麻醉医师更近乎于一位极端严肃的艺术家，他必须极端严肃地去猜度患者的疼痛感和身体状态——轻率的“过度麻醉”将把患者变成永远醒不过来的“植物人”。正是要避免手术过程中的“猜度”困境，麻醉的术前服务（与患者本人见面获取尽量全面的个体信息并取得信任）才显得格外重要。也正是要降低“猜度”的随意性，美国麻醉医师协会才把“麻醉团队”及其管理素质视为减少麻醉事故的第一原则；（4）所以，医疗服务的质量如何？一件手术的失败是否为医疗事故？成功手术的长期后果究竟怎样？所有这些问题都不是患者在事前或者事后有能力判断的。在公共经济学里，医疗服务是供求双方“信息不对称性”的经典例子。
　　任何市场交易都要以一定程度的信任关系为其制度基础，医疗服务的实质更使得其“交易”必须以极端信任的关系为制度基础。读者完全可以想像这样一种情形：随着道德衰败与信任关系的瓦解，患者越来越不愿意去看医生，从而对医疗服务的需求总量随医患之间信任程度的下降而不断下降。在中国传统影响下，人们毕竟还可以找到满足这一需求的其它替代方式（中医药、食物疗法、气功及其它各种健身方法）。但是，这一过程正是在信息经济学里被叫做“市场崩溃”的那种过程。为了中止这样的市场崩溃过程，我们需要找到“信号”，找到足以告诉患者哪些医院和医师具有令人满意的道德和医疗服务素质的信号。社会应当为建立传递这类信号的机制支付巨大的但肯定是合算的费用。
　　应当指出，虽然还亟待改进，在我们的社会里已经有了一些这样的制度，例如，由消费者协会和医学专家共同评议“最佳医院”，由政府部门定期审核“重点医院”，由各种专业机构主持医师资格考试，等等。此外，作为对上列信号传递方式的补充和监督，司法鉴定和新闻披露也逐渐开始发挥“减少医患之间信息不对称性”的作用。
　　但一个迅速步入老龄人口的社会显然需要比这些更多的制度建设。例如，为什么不能鼓励开办更多的私人医院呢？为什么不能把一部分医院的产权关系改造为“医师合伙人”制度呢？为什么不能让更多的保险公司及其专家经验介入“医疗事故”业务呢？还有，在各医院内部，为什么不能每周或每月定期由资深医师们主持住院医师的医疗案例审议会议呢？并且那些已经实行了这类制度的医院应该通过什么样的途径让患者和社会了解这些审议的主要结果呢？
　　医疗服务，如果可以放在“市场供求”的经济学框架里分析的话，也是极特殊的供求关系。这里，供给因素的变化，例如供给者可信任程度的变化，将导致需求曲线的移动。而对专业医师的培养来说，对医疗服务的需求规模（每天接治的患者数量和类型）强烈地影响其经验积累的速度和所积累的经验的质量，从而强烈地影响医疗服务的供给。在极端情况下，如果对某一类医疗服务的需求曲线不断向左下方移动（对同样价格服务的需求量减少），那么，同等素质的供给曲线将不断向左上方移动（对同样价格能够提供的等质服务减少）。由于这样的交互作用是一个动态过程——现期的经验积累和事故发生率影响到下期同一价格所对应的需求量与供给量，所以医疗服务的市场有可能“崩溃”。
　　“麻醉”（anesthesia），在希腊文里的意思是“没有感觉”。而希腊文的“感觉”（aisthesis），在中文里叫做“审美”。这篇报道里患者耿建标的生命，在一次麻醉事故中被转化为“永远没有感觉的生命”，永远丧失了人生审美的能力。为生活赋予意义的，是“审美”，当我们感受美好生活的能力消失的时候，意义便瓦解，生命便枯萎，肉体便化为灵魂的牢笼。■